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2006年 月 日 |
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姓名
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性别
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出生年月
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民族
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学校班级
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学校地址
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学校联系人
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学校邮编
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家 庭 情 况
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家 庭 成 员 |
关系
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姓名
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年龄
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职业/所在学校
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健康状况
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外出打工情况
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详细地址
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家庭邮编
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家庭收入及其主要经济来源
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住房情况
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财产概况(耕地面积、牲畜和电器)
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学习情况与受助情况
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| 学杂费用及相关说明 | |||||||
| 曾获何种奖励 | |||||||
| 成绩排名 | |||||||
| 是否有辍学经历及简要说明 | |||||||
| 是否需要帮助生活费 | |||||||
| 是否住校 | |||||||
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备 注
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| 学生自述 | |||||||
| 班主任评语 | |||||||
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家访手记
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| 学生本人的通信联系方式 | |||||||
| 备注： | |||||||
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调查者： |
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